Digitaal aanvraagformulier

Op deze pagina kunt u digitaal de aanvraag voor een videocapsule endoscopieonderzoek indienen. Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, wordt u verzocht alle velden zo compleet mogelijk in te vullen.

Een veilige verwerking van de gegevens wordt gegarandeerd, zie hiervoor ook de privacyverklaring.

Na het invullen en verzenden van de digitale aanvraag zal een kopie van de aanvraag naar het door u ingevulde e-mailadres verzonden worden.

Van belang zijn evt.: Diabetespatiënt, operaties tractus digestivus, cardiologische problematiek (antistolling, pacemaker, interne defibrillator, klepafwijkingen), slik- of passagestoornissen.
Van belang zijn evt.: NSAID (preparaat en frequentie), antistolling, ijzerpreparaten, opiaten, CA-antagonisten, psychofarmaca.
Push-entroscopie, duodenumbiopten, coeliakie-serologie, terminaal ileum geïntubeerd, etc.
Bijlage(s) mailen naar: erik@camerapil.nl ovv patiëntgegevens.
Naam en e-mailadres